A Certificación y Licencias

Ejemplo de carta a certificación y licencias 

[FECHA]

[SU  NOMBRE ]

[SU DIRECCIÓN]

[ADMINISTRADOR DE LA OFICINA DISTRITAL DE CERTIFICACIÓN Y LICENCIAS]

[DIRECCIÓN DE LA OFICINA DISTRITAL DE CERTIFICACIÓN Y LICENCIAS]

RE: Falla de [NOMBRE DEL HOSPITAL] respecto al cumplimiento con las reglas de asistencia financiera de AB 774.

Estimado Administrador Distrital [NOMBRE DEL ADMINISTRADOR]:

Recibí atención médica en [___NOMBRE DEL HOSPITAL___] en [___FECHAS DE SERVICIO___]. El hospital está demandando pago de los costos, [y/o] mi factura fue enviada a una agencia de cobro, [y/o] me están demandando por el pago de dicha factura, [y/o] me han forzado a pagar más de lo que debo. Mis ingresos no exceden el 350% del nivel federal de pobreza y no tengo seguro médico [o] mis costos médicos anuales, directamente de mi bolsillo, sobrepasan el 10% de mis ingresos. Según el Código de Salud y Seguridad de California

§ 127405, yo debería ser elegible para servicios de caridad o para un descuento en mis cargos y que me den un plan de pago extendido.

[___Seleccione todas las circunstancias que apliquen___]

• No se me notificó por escrito respecto a las pólizas de servicios de caridad o de descuento en el pago mientras estuve en el hospital, o cuando me facturaron, [y/o] en el idioma que hablo.
• El  hospital se rehusó a darme una forma para solicitar servicios de caridad o para el programa de descuento al pago.
• No se me permitió establecer un plan de pago razonable.
• Solicité asistencia financiera, pero el hospital se rehusó a aceptar mi solicitud.
• Solicité asistencia financiera, pero el hospital no procesó mi solicitud ni hizo una determinación final.
• Mi solicitud para asistencia financiera fue inadecuadamente negada [Explique las circunstancias].

Por favor investigue la falla de [___NOMBRE DEL HOSPITAL___] de no cumplir con los requerimientos de AB 774. Pido que usted haga todo lo que esté bajo su poder para forzar al hospital a cumplir con estos estatutos, puesto que es un mandato que así lo hagan para mantener su licencia.

Yo autorizo a Certificación y Licencias a que revele mi nombre al hospital solamente para propósitos de esta investigación. Por favor requiera que el hospital reduzca o perdone mi factura de acuerdo a su póliza [y/o] que me reembolsen con interés, las cantidades que ya pagué en exceso.

Por favor avíseme cuándo responderá a esta queja y cómo finalmente será resuelta.  Mil gracias por su tiempo.

Sinceramente,

[SU NOMBRE]